以報告精神為引領 從著力療效談發展
安徽中醫藥大學第一附屬醫院 徐經世
當前舉國上下正滿懷熱情學習黨的二十大精神，以豪情壯志向著第二個百年奮斗目標前行。黨中央英明部署把“健康中國”作為2035年發展總體目標的一個重要方面，其中以“促進中醫藥傳承創新發展”為中醫藥未來傳承發展把脈定向，指明中醫藥在健康中國建設中的地位和作用。作為中醫藥人，應不負時代，不辱使命，具體就是要從不斷提高療效來促進傳承創新和發展。從中醫藥自身來說，療效是中醫藥的生命力，一旦失去療效是無力去做好服務的，也談不上傳承創新發展，所以我們必須堅持以臨床為導向來回答問題和解決問題這是中醫本職的要求。因為中醫藥想求得好的服務就必須固本創新，以理論指導臨床，用實效去回應理論的正確性，學習領悟需要自我強化，更需領導帶領。今以提高臨床療效為話題，談談幾點認識：
首先，要提高站位，牢固樹立中醫藥文化自信。在堅持中西醫并重的同等位置，中醫自身一定要加強理論學習，并以現代科學來為我所用，也就是用“和而不同”的智慧在自身上下功夫。中醫的理論是富有哲理，延傳千年而不衰，現今仍指導中醫臨床在為人民健康服務中發揮著不可替代的作用。如這場新冠疫情中西醫并肩作戰，充分發揮中醫藥的作用，顯示出中醫的力量，其內在力量是理論的支撐，這個理論從臨床來說就是辨證論治，用“真實”兩個字來認識即是唯物辯證法在中醫學中的運用，其之運用是針對人體疾病而采取靈活的辨證思維去處理疾病。正如富有經驗的中醫前輩，一旦遇到難治的臨床問題在思辨中常常以“矛盾論”分析剖解而收效。有見于此對自我提高是首要一環，當然我們不能坐而論道，缺乏自信，那就無法做好中醫臨床，自信從哪里來？來自于臨床，源于你能夠發現問題，抓住主要矛盾，并能解決問題，不斷提高療效。那么怎樣回答中西醫并重呢？如此當下，中醫藥要加強人才隊伍建設，而在加強的同時要不失時機，促進傳承創新發展。我們要領悟到傳承是牢固的基石，創新是不竭的動力，發展是永恒的主題，只有本著這樣的行動才能不斷向前發展。
其次，以問題為導向，著力基礎建設。回顧建國七十多年來，黨和國家一直關心中醫藥的建設，從人才培養到機構建設無時不在發力。特別是在以習近平總書記領導這十多年來，中醫藥得到快速發展，全國各省市所建的中醫學院大多都提升為中醫藥大學，各省地、市、縣均建立中醫院，省級中醫院床位數平均都在兩千張左右，內涵建設也在不斷加強，對臨床實用人才更加關注。但如何做好中醫臨床，與真正的中醫療效還有差距。多年來中醫院和中醫臨床出現不中不西的局面，可說這是目前中醫院值得思考的問題。我認為應以學習二十大精神為動力，學科引領者要著力帶領中青年中醫工作者秉持“宜中則中，宜西則西，能中不西”的治療原則，讓中醫藥發揮出自身獨特的價值，真正尋找到中醫院的“中”字和中西醫結合的切落點、融合點。因為走向中西醫結合之路是當今臨床醫學的聲音，況且疾病譜也發生變化，中醫對疾病要以多變思維去認識疾病，其中最接近的要借助現代醫學技術來為我所用，在辨明病機的同時還要分析病變的轉歸，隨機應變擬定中醫方案。如此之辨，有的可以應手轉好，有的還需中西醫各有側重進行施治，這是客觀的實況，作為中醫人應在自身上下功夫，特別是學科引領者既有中醫的經驗，又有現代醫學的知識，以姓“中”的理念，是完全有力量帶領下級醫生做好中醫臨床，不過當下有的學科有失期望。我認為擺好自己的位置是當下中醫院工作重點，如以療效來說是有雙重要求的，對功能紊亂性疾病又兼有實質性病變的患者，中醫需要著力用心抓住重點各個擊破取得療效，并以此為起點組織團隊加聯盟研究大病種的篩選，制定相對統一的方案實施于臨床。通過實踐以數據來解答中醫藥的療效，落實中醫院的姓“中”。從中醫藥人才隊伍建設來說，做好中醫臨床是當務之急，刻不容緩，否則有的學科出現斷層，到時無法向黨和人民交代。如我們安徽新安醫學近年來在文獻整理方面做了大量工作，在人才培養方面，安徽中醫藥大學先后開辦了新安班和新安書院，現正按要求著力推進，但繼承人才明顯不足。新安的發源地黃山市中醫院目前正在擴建中，需要助力重展新安，發揮時代作用，這也是安徽中醫界的期盼。
第三、在用藥取效上還需下大力氣系統謀劃，把中藥加工炮制的工作傳承好、創新發展好，這是提高療效的重要環節。現從臨床用藥來看，既沒有做好傳統回歸也沒有很好提升新工藝，我認為要提升中藥的效果必須要緊緊抓住幾個環節。首先是藥之配伍，藥有千種，有的具有多效作用，就看你如何取用，配之得當則起效，若不切體不但無效反而會產生副反應。如臨床遇見的高血壓、頸椎病而出現眩暈求于中醫治療，這需用升降的方法取以煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻鉤藤飲出入圖之，即可使人體的升降得到平衡則眩暈得止，可見藥效在于配伍。其次，對每味藥的用量也是非常重要，如以君臣佐使的用藥要求，應以君臣佐使相助，君藥的用量大之于臣，佐使之藥以小量寓于其中。同時還有以性味來取效，這是在臨床上需要注意的，如以吳又可的《瘟疫論》首方“達原飲”藥取七味（檳榔、厚樸、知母、黃芩、芍藥、草果、甘草）藥味之少，量也較小，以檳榔為君藥，按四氣五味取檳榔即是取其“性”以“氣化”而走上則開達膜原、辟穢化濁之效（此謂膜原是指人體胸膜與膈肌之間的部位，乃為表里的連接點），如以檳榔味重走下而消積導滯的作用。由此而言，藥之“氣化”作用對療效產生的影響難以目及，對于藥的“氣化”古人認識藥物集中體現在“四氣五味”兩種藥物的性質中。如早在《神農本草經》中就已經把“四氣”明確對藥物性質加以論述，并類比說明藥有“寒、熱、溫、涼”四氣和“酸、苦、甘、辛、咸”五味。解答了人體內無處不在的“氣”的運行，而“氣”的運行方式又不外乎“升、降、出、入”，升降出入失常預示著生命氣化狀態出現障礙。而對升降浮沉，李時珍在《本草綱目》中述解“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，降無沉，其信然也，而升引之咸寒，則沉而直到下焦，沉者引之以酒，則浮而上之巔頂”。如此可以說這個論述將藥物的氣味所對應的氣化屬性進行了高度的概括。藥物因不同氣味而產生了不同的升降出入功能，從而產生糾偏的特征。所以以“氣化”之說來取方用藥，其之應效涵寓其中而之奇妙之處確是一言難以表之。此外，對于藥物炮制對臨床療效作用的發揮也十分重要，現在臨床醫生有見忽略，而制藥者也有失傳統，淺而言之如生姜是一味食藥同源的良藥，其有鮮姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜六種。而現在只有鮮姜、干姜、炮姜、姜皮在臨床尚可見到，煨姜對肝膽郁熱、脾胃虛寒的寒熱錯雜證起到應對性的療效，因為煨姜是溫而不燥且有利膽作用。又如以甘草來說，其之炮制有炙甘草、生甘草、甘草梢等幾種，炙有蜜炙、姜炙兩種，蜜炙則潤肺止咳，姜炙則以“氣化”的作用調節心率，如炙甘草湯用意如此；生用則調和諸藥，如以十克以上用量配生黃芪可起到托里解毒之效，而甘草梢為清心利竅，引熱下行，如導赤散即是用梢而取效，如此炮制今日的中醫門診處方上只看到一個“炙”的字跡。對于其他諸藥有失炮制在此就無需多說。面對現實，國家藥管部門應和制藥廠家及中藥工作者，認真討論擬訂中藥炮制標準，該繼承的要繼承好，可改造的要以不丟失有效成分，不影響臨床療效的研究為前提，制定方案，讓中藥炮制傳統回歸。如要把炮制落實好，中醫院也應作為一項內涵建設，在藥劑科設立臨方加工室，按患者病情需要進行個性化加工，體現出中醫院的特色，促進臨床療效的提高。
作為中醫藥人，我們要提高站位，以問題為導向，著力促進中醫藥傳承創新發展，真正以務實的態度去踐行二十大精神，讓中醫藥在健康中國建設中發力，用療效來詮釋我們的中醫藥文化。
